介護教室申込画面

この申込フォームは、1回につき1コース1名のみ申込みができます。
二人以上での申込み、異なるコースへの申込みは、この申込みを済ませたあともう一度入りなおしてください。
【個人情報の取り扱い】
この申込画面に入力した個人情報は、本教室における以下の目的のために使用します。
1.参加者確認および参加決定通知をするため
2.参加者名簿および主にグループワークで使用するネームプレートを作成するため
3.講師の指導ポイントを明確にし、効果を高めるため
4.その他「教室」運営を円滑にするため
またこの情報は、教室の運営団体である(財)総合健康推進財団に提供します



1.希望するコース(必須)
            
2.被保険者氏名(漢字・かな・カタカナ)(必須)
 

3.保険証の記号(半角数字)(必須)
 

4.保険証の番号(半角数字)(必須)
 

5.性別
 男  

6.e-mail address (半角英数)(必須)
 

7.事業所名(漢字・かな・カタカナ)(必須)
 

8.参加者氏名(漢字・かな・カタカナ)(必須)
 

9.参加者氏名(フリガナ)(必須)
 

10.参加者の性別
 男  

11.参加者の年齢
 

12.被保険者との続柄(必須)
 

13.参加者住所の郵便番号(半角数字)(必須)
 

14.参加者住所(受講票の送付先)(必須)


15.現在介護している方がいらっしゃいますか?
 はい  いいえ

16.過去に介護の経験がおありですか
 はい  いいえ

17.介護教室で特に聞きたいこと


18.当日自治体の介護サービスの情報を差し上げます。希望する市町村名を都道府県名を含めてお書きください
   ※政令指定都市の場合は○○区までお書きください。