健康教室申込画面

この申込みフォームは1回につき1コース1名のみの申込みができます。
二人以上での申込み、異なるコースへの申込みは、この申込みを済ませたあともう一度入りなおしてください
【個人情報の取り扱い】
この申込画面に入力した個人情報は、本教室における以下の目的のために使用します。
1.参加確認および参加決定通知をするため
2.参加者名簿および主にグループワークで使用するネームプレートを作成するため
3.講師の指導ポイントを明確にし、効果を高めるため
4.その他「教室」運営を円滑にするため
またこの情報は、教室の運営団体である(財)総合健康推進財団に提供します。



1.希望するコース(必須)


2.被保険者氏名(漢字・かな・カタカナ)(必須)
 

3.保険証の記号(半角数字)(必須)
 

4.保険証の番号(半角数字)(必須)
 

5.e-mail address(半角英数)(必須)
 

6.事業所名(漢字・かな・カタカナ)(必須)
 

7.参加者氏名(漢字・かな・カタカナ)(必須)
 

8.参加者氏名(フリガナ)(必須)
 

9.参加者の性別
 男  

10.参加者の年齢
 

11.被保険者との続柄(必須)
 

12.参加者住所の郵便番号(半角数字)(必須)
 

13.参加者住所(受講票送り先)(必須)


14.糖尿病の状況(糖尿病教室にお申込みの方のみご回答ください-複数回答可)
 健診では正常だが、関心がある  健診で境界型または糖尿病(疑い)を指摘された  内服薬治療中  インスリン治療中  その他

15.教室の中で特に聞きたいこと(質問事項)